نمونه استشهادیه تقسیط محکوم به

_{^{متن استشهادیه تقسیط محکوم به}}

بدین وسیله از کسانی که علم و اطلاع دارند اینجانب محمد .... فرزند .... به شماره شناسنامه .... صادره از ....  شماره ملی ........ که از امرار و معاش من اطلاع دارند و به دلیل عدم تمکن مالی و نداشتن دارایی کافی قادر به پرداخت یکجای محکوم به مندرج در دادنامه شماره ....... (مهریه زوجه، اجرت المثل ایام زندگی مشترک و نفقه ایام عده) نمی باشم. لذا استدعا دارد مراتب فوق را با تکمیل فرم ذیل ، گواهی نمایند.

                                                                                                                                                                                                  امضاء خواهان اعسار

_{^{گواه اول :}}

اینجانب ........ فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ...... به نشانی : ........................ که از طریق .......... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                                                                        امضاء گواه اول

_{^{گواه دوم :}}

اینجانب ........ فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ...... به نشانی : ........................ که از طریق .......... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                                                                        امضاء گواه دوم

_{^{گواه سوم :}}

اینجانب ........ فرزند ......... بشماره شناسنامه ........ صادره از ...... به نشانی : ........................ که از طریق .......... از وضعیت مالی و زندگانی خواهان اعسار مطلع بوده و با التزام به راستگویی و در نظر گرفتن خداوند متعال مراتب فوق را گواهی می نمایم.

                                                                                                                                                                                       امضاء گواه سوم